L'Assurance Maladie, pierre angulaire des systèmes de santé modernes, constitue un pilier essentiel pour garantir l'accès aux soins médicaux et la protection des individus. Au Bénin, les défis en matière de santé sont nombreux et la question de l'assurance maladie revêt une importance capitale tant pour les particuliers que pour les entreprises. Mais concrètement, qu’est-ce que l’assurance maladie ? Qui est concerné? Quels sont les soins pris en charge ? Qui paie quoi ? Comment ça marche ? Autant de questions auxquelles cet article apportera des éléments de réponse.
Qu’est-ce que l’assurance maladie ?
L'Assurance Maladie, désignée également sous le terme d'assurance santé, est une solution qui permet aux individus et aux entreprises de couvrir les dépenses liées à l’altération de la santé constatée par un professionnel habilité. Elle fonctionne sur le principe de la mutualisation des risques : les participants contribuent financièrement à un fonds commun, lequel est ensuite utilisé pour payer les frais médicaux des assurés en cas de maladie ou d'accident.
Au Bénin, plusieurs systèmes coexistent, comprenant à la fois des régimes publics et privés. Le régime public est géré par la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), tandis que le régime privé compte des compagnies d'assurance membres de l’Association des Sociétés d’Assurances du Bénin (ASA-Bénin) qui offrent diverses solutions d'assurance santé.
Qui est concerné?
Tous les citoyens et résidents du Bénin, ainsi que les entreprises opérant sur son territoire, sont concernés par l'Assurance Maladie. Il s'agit d'un droit fondamental visant à garantir à chacun un accès équitable aux soins de santé, quelle que soit sa situation économique ou sociale. Selon l’article 17 de la loi 2020-037 du 03 Février 2021 portant protection de la santé des personnes en République du Bénin, “L'assurance maladie est obligatoire pour toutes les personnes résidant sur le territoire national”.
Quels sont les soins pris en charge ?
L'Assurance Maladie couvre généralement une gamme variée de soins de santé, comprenant les consultations médicales, les hospitalisations, les examens médicaux, les soins dentaires, optiques, les interventions chirurgicales et les médicaments entre autres. Les détails spécifiques de la couverture varient selon les offres d'assurance et la réglementation en vigueur.
L’Etat béninois a défini un panier de soins de base composé des affections suivantes : traumatisme des membres thoraciques, traumatisme des membres pelviens, traumatismes crâniens, fistules obstétricales simples et complexes, infections respiratoires aiguës hautes et basses chez les enfants, infections urinaires de l’enfant, sepsis chez les enfants de moins de 5 ans, infections cutanées bactériennes chez les enfants de moins de 5 ans, paludisme, diarrhée, infections de l’adulte pris en charge médicalement.
Toutefois, sous sa forme déjà commercialisée par les compagnies d’assurances, les offres en assurance maladie peuvent être davantage étendues, donnant accès à d’autres types de garantie y compris une évacuation sanitaire par exemple si nécessaire.
A qui cela profite ?
L'assurance maladie profite à l'ensemble de la société béninoise en garantissant un accès équitable aux soins de santé et en protégeant les individus et les familles contre les risques financiers liés à la maladie. Au Bénin, seulement 2,95% de la population bénéficie d’un régime d’assurance obligatoire .
Outre le fait qu’elle soit défiscalisée, l’extension de cette couverture au reste de la population représente une opportunité en termes d’heures travaillées gagnées (les employés passent moins de temps à chercher des solutions pour leur santé), mais également d’économie pour les ménages. De plus, au-delà de l’intérêt pour les populations, c’est tout l’écosystème des soins et des assurances qui renforcera ses acquis. En effet, les prestataires de santé (cliniques, pharmacies et hôpitaux) et autres acteurs profiteront d’une clientèle solvable et gagneront en recettes et en prévisibilité. Pour les assureurs, ce sera l’opportunité d’élargir leur clientèle. De plus, l’assurance maladie pour tous constitue une porte d’entrée qui pourrait déboucher sur l’adoption de produits plus spécialisés ou plus élevés en gamme.
Qui paie quoi ?
L’Etat et les collectivités locales prennent en charge l’assurance de leurs salariés ainsi que de leurs familles. En outre, l’Etat assure la prise en charge des retraités du secteur public et ceux du privé disposant de revenus très faibles. Les étudiants et les personnes en situation de pauvreté extrême pourront également compter sur le soutien de la puissance publique.
Les entreprises du secteur privé devront prendre en charge l’assurance de leurs employés et des familles de ces derniers. Les membres des professions libérales en feront de même pour eux-mêmes et leurs familles.
Les personnes physiques qui emploient du personnel de maison devront souscrire à une assurance pour leur personnel domestique.
Comment ça marche ?
Le fonctionnement de l'assurance maladie au Bénin repose sur un réseau de prestataires de soins de santé agréés, y compris les hôpitaux publics et privés, les cliniques, les pharmacies et les praticiens de santé. Les assurés peuvent accéder aux soins de santé en présentant leur carte d'assurance maladie dans les établissements de santé partenaires. Les prestataires de soins de santé facturent ensuite les services fournis à l'organisme d'assurance maladie, qui rembourse une partie ou la totalité des frais engagés, selon les modalités du contrat.
L’assurance maladie couvre 80% des frais, avec à la charge des assurés, un ticket modérateur de 20%. Dans le cas des salariés, ce solde sera retenu à la source par l’employeur. L’Etat, lui, couvre 80% des frais de consultation et d’hospitalisation pour des affections qui ne sont pas incluses dans le panier de base pour ses agents et les retraités du secteur public.
En ce qui concerne les assurances privées, le principe qui sera appliqué reste en adéquation avec la pratique courante du préfinancement ou du tiers-payant. Concrètement, l’assuré s’acquittera juste de sa part (20% des frais ou en fonction des conditions contractuelles approuvées à la souscription) et les compagnies se chargeront du règlement du solde aux prestataires de soins.
Les différentes parties prenantes devront œuvrer de concert pour une couverture d’assurance maladie dans des conditions optimales de satisfaction des bénéficiaires.
Impact de l'obligation de l'assurance maladie par l'État
L'obligation de l'assurance maladie par l'État aura un impact significatif sur l'amélioration de la couverture médicale au Bénin. En rendant l'assurance maladie obligatoire pour les travailleurs formels et en encourageant l'extension de la couverture aux travailleurs informels, l'État a contribué à réduire les inégalités en matière d'accès aux soins de santé et à renforcer la protection sociale des populations les plus vulnérables.
Les compagnies d’assurances membres de l’Association des Sociétés d’Assurances du Bénin (ASA-Bénin) sont disposées et engagées à assurer leur partition dans cette révolution positive au service du bien-être du plus grand nombre. Pour elles, cette nouvelle obligation constitue une opportunité de mettre en place des offres adaptées à différents publics, offrir des solutions simples, attractives et surtout adaptées aux besoins.
L’assurance maladie reste un outil majeur de protection sociale dont la gestion requiert l’implication effective de tous les acteurs, une bonne application des procédures et une appropriation de ses principes afin que le système se pérennise.
